Bezobjawowe infekcje koniem trojańskim chorób urogenitalnych

Wydawałoby się, że w erze kultury masowej, nieograniczonego wręcz dostępu do wiedzy, coraz większej świadomości społecznej tematy wstydliwe nie istnieją. Tymczasem nadal pokutuje przeświadczenie, że choroby weneryczne to temat tabu, dotykają tylko ludzi z określonych środowisk, kojarzą się z oczywistymi objawami, krępującymi wizytami u urologa, a ich zdiagnozowanie wiąże się z bolesnym i nieprzyjemnym pobraniem materiału.

Jednak problem przestaje być niszowy, kiedy uświadomimy sobie, że każdego dnia na świecie, jak wskazują dane WHO, dochodzi do miliona zakażeń powodowanych przez patogeny przenoszone drogą płciową. Z uwagi na ich niebagatelny wpływ na zdrowie seksualne i prokreacyjne obecnie infekcje określane mianem STI (z ang. Sexually Transmitted Infections) to temat intensywnie badany i dyskutowany na świecie. Ponad 30 gatunków różnych bakterii, grzybów i wirusów przenoszonych jest drogą kontaktów seksualnych. Wśród najczęstszych są nieuleczalne wirusy, takie jak HBV – powodujący zapalenie wątroby typu B, wirus opryszczki zwykłej (HSV) oraz wirus HIV, których wiremię i objawy można jedynie zmniejszać i modyfikować odpowiednim leczeniem. Liczne kampanie wspierają zarówno społeczeństwo, jak i samych chorych w szerzeniu wiedzy na ich temat, oswajaniu zakażeń, które mogą spotkać każdego. Równie intensywnie dyskutowany w kontekście diagnostyki, jak i prewencji coraz większej liczby zakażeń jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), jeden z głównych czynników etiologicznych zachorowania na raka szyjki macicy. Jednak jak wskazują dane Światowej Organizacji Zdrowia, do najczęściej identyfikowanych STI należą infekcje, o których mówi się zdecydowanie rzadziej, a identyfikuje się już w kontekście choroby lub jej powikłań takich, jak np. bezpłodność. W czołówce listy znajdują się Chlamydia trachomatis, Neisseria gonnhorreae oraz Treponema pallidum powodująca kiłę, a swoje miejsce wypracowały z powodu bezobjawowego rozprzestrzeniania się, stanowiąc realne zagrożenie dla zdrowia publicznego na świecie.

Patogeny chorobotwórcze, patogeny oportunistyczne…

Zakażenia intymne Chlamydia trachomatis nie należą ani do tych łatwych, ani oczywistych. Charakterystyczny cykl rozwojowy Chlamydia trachomatis obejmuje formę „ciałka siateczkowatego” oraz „ciałka podstawowego”, co pozwala im być obligatoryjnymi pasożytami wewnątrzkomórkowymi człowieka. Jako pasożyt, w postaci zakaźnej, która to dzięki specjalnej strukturze zapewnia sobie odporność na czynniki zewnętrzne, może przetrwać nawet poza organizmem człowieka. Ponadto w obrębie Chlamydia trachomatis wyróżnia się dwa biotypy, wśród których określono 15 serotypów. Konsekwencją takiej zmienności antygenowej jest z jednej strony różnorodność schorzeń, za które odpowiada, z drugiej pewne trudności w diagnostyce serologicznej (fałszywie ujemne wyniki dla niektórych serotypów). Zakażenie Chlamydia trachomatis stanowi najczęstszy czynnik etiologiczny nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej (NGU) u kobiet i mężczyzn. U kobiet chlamydie powodują również charakterystyczne zapalenie szyjki macicy przebiegające m.in. z ropno-śluzową wydzieliną oraz krwawieniem kontaktowym. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn Chlamydia trachomatis może powodować również inne zakażenia dróg moczowo-płciowych, takie jak: przewlekłe zapalenia gruczołu krokowego i najądrzy, zapalenie jajników i jajowodów oraz zakażenia odbytnicy. Obok objawów charakterystycznych dla infekcji urogenitalnych chlamydie mogą nie dawać żadnych objawów lub dawać objawy bardzo niespecyficzne, czego konsekwencją jest ich przeoczenie w diagnostyce różnych pozornie niezwiązanych schorzeń. Zdarza się, że rozprzestrzenianie się zakażenia może spowodować zajęcie innych narządów i powodować m.in. zapalenie okołowątrobowe i okołowyrostkowe (Zespół Fitz-Hugh-Curtis), manifestujące się bólami brzucha, co często mylone jest z zapaleniem trzustki lub atakiem pęcherzyka żółciowego. Podobnie znamienna dla długotrwałej infekcji chlamydiami jest manifestacja w postaci bólu i reaktywnego zapalenia stawów.
Zasadniczym elementem w diagnostyce zakażeń intymnych obok Chlamydia trachomatis powinna być identyfikacja choroby znanej jako rzeżączka. W przeciwieństwie do niegonokokowych infekcji bakteryjnych, za rzeżączkowe zakażenia odpowiedzialna jest Neisseria gonorrhoeae, czyli dwoinka rzeżączki. Choroba, dająca w swoim przebiegu podobne objawy kliniczne do zakażenia chlamydiami, może wymagać odmiennego schematu leczenia farmakologicznego. Nosicielstwo Neisseria gonorrhoeae, podobnie jak Chlamydii trachomatis, może być bezobjawowe, dlatego zasadnicza staje się kwestia poprawnej diagnostyki w tym zakresie, zwłaszcza że często są to infekcje współtowarzyszące. Rzeżączka, podobnie jak infekcje niegonokokowe (nierzeżączkowe), poza objawami charakterystycznymi dla zapalenia cewki moczowej u mężczyzn i szyjki macicy u kobiet, może być powikłana stanami zapalnymi narządów miednicy mniejszej (ang. pelvic inflammatory disease, PID), Zespołem Fitz -Hugh-Curtis), reaktywnym zapaleniem stawów, zapaleniem spojówek czy odbytu.
Bezobjawowo i z pozoru niewinnie mogą przebiegać „niedocenione” infekcje drobnoustrojami z rodziny mykoplazm płciowych. Nie plasują się w czołówce list WHO jako te najbardziej popularne czy groźne, jednak na swoim koncie mogą mieć niejedno przewinienie. Zalicza się do nich m.in.: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Urealplasma urealitycum. Często traktowane są one jako zakażenia oportunistyczne. Z założenia infekcje oportunistyczne stanowią element flory rezydentnej, czyli współistniejącej z florą fizjologiczną, a infekcja przybiera charakter patogenny w momencie spadku odporności gospodarza. Zakażenia te bardzo często przebiegają bezobjawowo lub jako koinfekcja chlamydiozy, dzięki czemu „unikają” odpowiedzialności za objawy i konsekwencje. Dziś wiadomo, że w rzeczywistości odpowiadają za ok. 20% nierzeżączkowych zapaleń cewki moczowej, dając objawy klasyczne dla infekcji układu moczowo-płciowego, do których zalicza się m.in. uczucie parcia na mocz, ból i pieczenie podczas oddawania moczu, u mężczyzn dodatkowo może pojawiać się wyciek z cewki moczowej oraz podrażnienie okolic intymnych. Niestety, rozprzestrzenianiu się patogenów sprzyja ich często bezobjawowy charakter. Nieleczone infekcje Mycoplasma hominis u kobiet powiązane są z zapaleniem narządów miednicy mniejszej, stwierdza się stany zapalne pochwy, szyjki macicy, jajowodów, endometrium. Podobnie Mycoplazma genitalium uznawana jest za jedną z najpoważniejszych przyczyn powikłań dróg płciowych, często prowadzących do niepłodności. Natomiast Ureaplazma urealitycum u mężczyzn odpowiada m.in. za zapalenia jąder i najądrzy, jest również przyczyną przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.
Stuprocentową zakaźnością podczas kontaktów seksualnych cechuje się Trichomonas vaginalis. Ponadto bardzo aktywnie rozprzestrzenia się poprzez używanie tych samych przedmiotów higieny osobistej. Infekcja rzęsistkiem pochwowym (Trichomonas vaginalis), kiedy przebiega objawowo, daje stosunkowo czytelny obraz kliniczny: ból, świąd, pieniste upławy. Jednak u 15-50% zakażonych mężczyzn w czasie, kiedy infekcja przebiega bez objawów klinicznych choroby, pierwotniak może kolonizować gruczoł krokowy, kanaliki nasienne, a nawet pęcherz moczowy, wędrując drogą cewki moczowej. Kobiety, z uwagi na „sprzyjające” rzęsistkowi środowisko żeńskich narządów rodnych, rzadziej przechodzą infekcje niezauważenie, niemniej tak też się zdarza, a pierwotniak również odpowiada za liczne powikłania włącznie z niepłodnością oraz zagrożeniami okołopołożniczymi.

 

(...) Infekcje mogą wiele lat bytować w organizmie utajone, nie dając objawów. (...) Z uwagi na drogę przenoszenia infekcje intymne należy traktować partnersko, bowiem zawsze dotyczą obojga partnerów. Dbanie o zdrowie intymne jest wyrazem troski i szacunku dla partnera.

 

Groźne konsekwencje braku objawów

Sytuacja jest relatywnie korzystna, kiedy infekcja STI przebiega objawowo. Charakterystyczny obraz kliniczny, odpowiednia diagnostyka, konsultacja lekarza specjalisty i celowana, skuteczna terapia dają szansę na zupełne wyleczenie. Jasne sytuacje dają świadomość zagrożeń i wspomnianych konsekwencji braku leczenia, pozwalają przewidywać i przeciwdziałać. Sytuacja komplikuje się, kiedy zakażenia STI przebiegają bezobjawowo, a tak się dzieje nawet w 70% przypadków. Nieświadome nosicielstwo patogenów urogenitalnych może być katastrofalne w skutkach nie tylko dla samego zainfekowanego i jego partnera. Liczne badania wskazują na silną korelację zakażeń poszczególnymi patogenami urogenitalnym z trudnością zajścia w ciążę, donoszenia jej, a także konsekwencjami zdrowotnymi dla nowo narodzonego dziecka. Przewlekłe stany zapalne w obrębie kobiecych narządów rodnych mogą prowadzić do powstawania ropni i zrostów oraz zbliznowacenia jajowodów i w efekcie prowadzić do mechanicznej bezpłodności oraz zagrożeń występowaniem ciąży pozamacicznej. Badania naukowe wykazały infekcję M. genitalium u 20% kobiet z rozpoznanym czynnikiem jajowodowym bezpłodności, w innych wskazano na udział tego drobnoustroju w rozwoju bezpłodności męskiej poprzez wpływ na zmniejszenie ruchliwości plemników. Podobne konsekwencje obniżenia zdolności zapładniających nasienia wiązane są z infekcjami M. hominis oraz U. urealitycum. Zakażenia endometrium Chlamydią trachomatis mogą utrudniać proces implantacji zarodka, czego konsekwencją są samoistne poronienia. Infekcjom tym przypisuje się ponadto udział w etiologii i patogenezie zapaleń, przedwczesnego pękania błon płodowych, porodów przedwczesnych, zakażeń okołoporodowych czy sepsy popołogowej.
Obok zagrożenia dla płodności czy donoszenia ciąży nie mniejsze znaczenie przypisuje się STI dla rozwoju płodu oraz zdrowia dziecka. Infekcje spowodowane między innymi przez Ureaplasme urealyticum skorelowano z zakażeniami wewnątrzmacicznymi płodu, co przekładało się jego hipertrofię, opóźnienie rozwoju oraz niską masę urodzeniową dziecka. Infekcja u ciężarnej nie jest jednoznaczna z zakażeniem wewnątrzmacicznym, jest ryzykiem. Podobnie obarczone ryzykiem jest zakażenie dziecka podczas przejścia przez kanał rodny w trakcie porodu naturalnego. U noworodka powikłaniem może być zapalenie spojówek, dróg oddechowych, nosogardzieli, a nawet centralnego układu nerwowego.

Precyzyjna diagnostyka podstawą sukcesu

Jedyną słuszną metodą walki z bakteriami atypowymi, a do takich należą te powodujące STI, jest długotrwała i systematyczna antybiotykoterapia, zależna od zidentyfikowanego czynnika chorobotwórczego oraz ewentualnie towarzyszących koinfekcji. Diagnostyka zakażeń opiera się na metodach identyfikacji pośredniej (badania serologiczne) oraz bezpośredniej, wykrywającej antygeny drobnoustrojów metodami immunofluorescencji bezpośredniej lub immunochromatograficznymi. Największą czułością bezpośredniego wykrywania zarówno Chlamydii trachomatis, N. gonhorreae, jak również mykoplazm urogenitalnych dysponują techniki biologii molekularnej polegające na identyfikacji DNA drobnoustroju w łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR oraz jej modyfikacje). Warunkiem powodzenia metod bezpośrednich w uzyskaniu wiarygodnego wyniku, niezależnie od metody, jest poprawne pobranie materiału. Obecność patogenów w zależności od objawów można identyfikować z wymazów z cewki moczowej, pochwy, szyjki macicy, spojówek, odbytu, gardła, wydzieliny gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, płynu stawowego, moczu oraz płynu owodniowego. Biorąc pod uwagę częstość infekcji bezobjawowych, a jednocześnie ich potencjalnych konsekwencji, zasadne staje się wykonywanie badań przesiewowych w kierunku atypowych zakażeń bakteryjnych układu moczowo-płciowego. W przypadku przesiewowych badań w kierunku STI zgodnie z rekomendacjami u kobiet identyfikację zaleca się wykonać z wymazu, natomiast u mężczyzn zasadne jest pobranie próbki 15-20 ml porannego moczu.

Kobiece sprawy, męskie sprawy…

Wydaje się, że problem, który statystycznie dotyka najczęściej młodych ludzi w przedziale wiekowym 18-35 lat, prowadzących intensywne życie seksualne, często zmieniających partnerów, niestosujących prezerwatyw, jest odległy. Jednak w rzeczywistości narażona jest każda aktywna seksualnie osoba, infekcje mogą wiele lat bytować w organizmie utajone, nie dając objawów, nie uświadamiając swojego gospodarza o swoim istnieniu. Nie jest pożądaną sytuacją, aby dały o sobie znać dopiero u partnera np. w postaci groźnego powikłania. Z uwagi na drogę przenoszenia infekcje intymne zawsze należy traktować partnersko, niezależnie od objawów bezwzględnie dotyczą obojga. Dbanie o zdrowie intymne zawsze jest wyrazem troski i szacunku dla partnera. Droga kontaktów seksualnych zasadniczo jest główną prowadzącą do infekcji STI, jednak nie jedyną. W niektórych przypadkach takie zakażenia mogą być skutkiem np. braku przezorności podczas korzystania z miejsc użytku publicznego. Nie dziwi zatem dążenie Światowej Organizacji Zdrowia do prac nad regulacjami i działaniami powstrzymującymi rozprzestrzenianie się nie tylko wirusowych, ale również atypowych, bezobjawowych infekcji intymnych. Kombinacja łatwego dostępu materiału do badania takiego jak próbka moczu oraz wysokiej czułości i specyficzności metod diagnostycznych daje szansę na skuteczną profilaktykę zakażeń chorobami wenerycznymi.