Choroby nerek. Diagnostyka i profilaktyka

Choroby nerek zaczynają już być nazywane cichym zabójcą – mogą przez długi czas rozwijać się bezobjawowo, zaatakować każdego bez względu na wiek, a do 2040 r. będą piątą najczęstszą przyczyną przedwczesnej śmierci. W Polsce nawet 4 miliony osób dotknięte są przewlekłą chorobą nerek (PChN). Czy jesteś pewien, że nie jesteś jedną z nich?

Do rozwoju PChN w największym stopniu predysponują schorzenia współistniejące, takie jak: cukrzyca, nadciśnienie i otyłość. Przewlekła choroba nerek jest razem z nimi zaliczana do tzw. chorób cywilizacyjnych. Prawdopodobieństwo rozwoju PChN zwiększają również: rodzinne obciążenie schorzeniami nerek, palenie tytoniu, narażenie na czynniki nefrotoksyczne i wiek powyżej 50 lat.
Choroby nerek nie oszczędzają jednak nawet dzieci – występują u nich zarówno anomalie wrodzone struktury i funkcji układu moczowego, jak i ostre uszkodzenie nerek (AKI), np. wynikające z działania niektórych grup leków. Niestety zastosowanie ma tu przysłowie „Czym skorupka za młodu nasiąknie…”. AKI przebyte w dzieciństwie jest czynnikiem ryzyka rozwoju PChN w kolejnych latach życia. Stąd dzieci z taką historią powinny być objęte regularnymi badaniami w kierunku oceny funkcji nerek.

Nieznacznie wyższą częstość chorób nerek obserwuje się u kobiet. Ma to związek m.in. z coraz częściej rozwijającym się w ciąży stanem przedrzucawkowym, który może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek, a w przyszłości predysponować do rozwoju PChN. Jednocześnie przewlekła choroba nerek u kobiety ciężarnej indukować może dysfunkcję łożyska i zwiększać ryzyko zarówno porodu przedwczesnego, jak i rozwoju PChN u dziecka. Kobiety częściej zapadają też na choroby autoimmunologiczne (takie jak RZS czy toczeń układowy), a w przebiegu tych schorzeń często dochodzi do uszkodzenia nerek.
Do nieswoistych objawów związanych z już zaawansowaną chorobą nerek należą: obrzęki nóg i twarzy, przewlekłe zmęczenie, trudności w koncentracji, brak apetytu i niesmak w ustach czy w końcu częste oddawanie moczu oraz niedokrwistość i bóle kostno-stawowe.
Prawidłowa praca nerek warunkuje utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi, a rozwój PChN prowadzi do nadciśnienia i zmian metabolicznych nasilających procesy miażdżycowe, stąd slogan „Chroń nerki, ocal swoje serce”. Nieleczona PChN ulega ciągłej progresji, aż doprowadza do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności dializ lub przeszczepu.

Chociaż uznaje się, że PChN nie da się wyleczyć, to diagnoza na wczesnym etapie daje możliwość wprowadzenia zmiany stylu życia i terapii pozwalającej na zahamowanie rozwoju choroby i obniżenie ryzyka związanych z nią powikłań, m.in. sercowo-naczyniowych (zawału serca czy udaru mózgu).
Kluczowe znaczenie w profilaktyce chorób nerek, obok aktywności fizycznej, zdrowej diety (niskobiałkowej, z małą zawartością soli), ograniczenia nefrotoksyn (np. alkoholu i często stosowanych leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty), mają regularne badania laboratoryjne. Albumina w moczu i kreatynina w surowicy powinny być raz w roku kontrolowane, szczególnie u osób ze wspomnianych powyżej grup ryzyka – cukrzyków, pacjentów z nadciśnieniem i otyłych, a także tych z rodzinnym obciążeniem chorobami nerek i narażonych na działanie substancji nefrotoksycznych. Badania te służą zarówno wczesnemu wykryciu zaburzeń, jak i ocenie stopnia zaawansowania choroby, jej monitorowaniu i ocenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.
Głównym sposobem oceny wydolności nerek jest pomiar filtracji kłębuszkowej (GFR). Wartość GFR jest proporcjonalna do ilości czynnych nefronów w nerkach; wraz z uszkodzeniem nefronów w przebiegu PChN wartość GFR ulega obniżeniu. W ostatnich latach szeroko wdrożono do praktyki klinicznej wyliczany wskaźnik eGFR, który zastąpił w badaniach przesiewowych stosowane przed laty oznaczenia klirensu kreatyniny endogennej. eGFR jest wyliczany w oparciu o zwalidowany algorytm MDRD wykorzystujący, obok stężenia kreatyniny w surowicy, wiek, płeć i pochodzenie etniczne pacjenta. Algorytm MDRD pozwala w większości przypadków ocenić prawdopodobieństwo PChN w oparciu o wartość graniczną eGFR 60 ml/min. Wartości eGFR poniżej 60 ml/min oznaczają wysokie ryzyko PChN i tacy pacjenci powinni zostać pilnie skonsultowani przez lekarza. U pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek zazwyczaj dochodzi także do podwyższenia stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy.

Alternatywnym sposobem oceny wielkości filtracji kłębuszkowej jest pomiar stężenia białka cystatyny C w surowicy krwi. Badanie to zaleca się szczególnie u chorych na marskość wątroby, otyłych lub z bardzo małą masą mięśniową, a także u pacjentów, u których oznaczenie kreatyniny w surowicy nie jest miarodajne.
Albuminuria, czyli nadmierne wydalanie białka (albuminy) z moczem, to wskaźnik zwiększonej przepuszczalności bariery kłębuszkowej związanej z uszkodzeniem nerek. Jest ona najwcześniejszym sygnałem rozwoju nefropatii cukrzycowej – można ją obserwować jeszcze zanim pojawią się zmiany stężenia kreatyniny w surowicy. Jest też charakterystyczna dla PChN związanej z nadciśnieniem tętniczym czy otyłością.
Utratę białka z moczem można wykryć przy pomocy kilku testów laboratoryjnych: od badania ogólnego moczu, przez pomiar białka całkowitego lub albuminy w dobowej zbiórce moczu, po ocenę stosunku albuminy do kreatyniny w pojedynczej próbce moczu (ACR). W międzynarodowych zaleceniach eksperckich zwraca się uwagę, że oznaczenie albuminy jest najlepiej wystandaryzowane, a odniesienie stężenia tego białka do stężenia kreatyniny pozwala na zastąpienie badania w dobowej zbiórce moczu łatwiejszym do przeprowadzenia badaniem ACR. Zaleca się oznaczanie ACR w pierwszej porannej próbce moczu, ale dopuszczalne jest także badanie z tzw. próbki przygodnej.
Brak objawów nie oznacza braku choroby – pamiętajmy o tym w kontekście badań i innych działań profilaktycznych!