(Nie)płodność męska, cz. 1

W latach 80. film Juliusza Machulskiego „Seksmisja” zdobył ogromną popularność, ale na szczęście nie miał wpływu na biologię rozrodu, chociaż ta w ostatnich latach sprawia coraz więcej niespodzianek, szczególnie u mężczyzn. Zmiany w chromosomie Y, decydującym o płci męskiej, bywają niekiedy przyczyną „złej jakości” plemników, a to ma bezpośredni wpływ na płodność mężczyzn.

Problem płodności mężczyzn w naszym kraju to nadal temat tabu, chociaż trzeba przyznać, że wiele dobrego (ale również i złego) w tym względzie „robi” Internet. Coraz więcej mężczyzn zgłasza się na badanie nasienia (niekiedy przed zawarciem związku małżeńskiego), ale wielu z powodu wstydu (urażonej męskości) nie daje się nakłonić do jego przeprowadzenia (mimo wielu próśb ze strony kobiety). Niekiedy nawet zaczyna się samodzielne „wspomaganie” domowymi – internetowymi metodami (vide zły Internet). Takie działanie (np. chłodzenie jąder przed stosunkiem przy otwartej lodówce) nie tylko nie pomoże, ale i opóźni rozpoznanie i rozpoczęcie właściwego leczenia, jeżeli jest ono wskazane.

Definicja niepłodności

Niepłodność (bezpłodność) to brak zdolności do poczęcia dziecka. Obecnie obowiązuje następująca definicja tego pojęcia: „Określenia [niepłodność] używa się w odniesieniu do pary, u której w ciągu jednego roku regularnego współżycia (co najmniej 1–2 razy w tygodniu i na pewno w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego), bez stosowania antykoncepcji, nie doszło do zapłodnienia”.
Niepłodność została uznana przez WHO (Światową Organizację Zdrowia) za chorobę społeczną dotyczącą średnio 15% społeczeństwa.
Niepłodność może być pierwotna (kobieta nigdy nie była w ciąży) lub wtórna (kobieta była w ciąży zakończonej porodem lub poronieniem i nie może ponownie zajść w ciążę).

Problem niepłodności może dotyczyć tylko mężczyzny lub tylko kobiety, ale zdarzają się sytuacje, w których oboje partnerzy mają zaburzenia płodności (tzw. niepłodność małżeńska).

Powodów zaburzeń płodności u mężczyzn jest wiele. Część z nich została już dobrze poznana, ale część ciągle pozostaje nierozpoznana w oparciu o aktualny stan wiedzy medycznej. Tak naprawdę badamy – oceniamy, czasami nieudolnie, płodność mężczyzny, jego potencjał rozrodczy, a o bezpłodności możemy mówić wówczas, kiedy ponad wszelką wątpliwość wykluczymy obecność plemników w jądrach (przyczyny braku plemników są różne, np. zespół samych komórek Sertoliego) lub mamy do czynienia z brakiem jąder w mosznie.

Czynniki wpływające na płodność

Płodność mężczyzny zazwyczaj przez długi czas nie jest oceniana, a co za tym idzie – nie jest badana (jest to schorzenie, które najczęściej „nie boli”, a problemem staje się dopiero wówczas, gdy małżeństwo nie może mieć potomstwa). Należy zaznaczyć, że często płodność mężczyzny jest mylona z seksualnością – zdolnością do odbycia przez mężczyznę stosunku płciowego.
Trzeba zauważyć także, że płodność mężczyzny w pewnym sensie zależy od płodności jego partnerki. Problem z płodnością mężczyzny, w przypadku jakichkolwiek, nawet niewielkich, nieprawidłowości w tym zakresie, bardzo szybko uwidacznia się wówczas, gdy potencjał rozrodczy kobiety jest zmniejszony, i przeciwnie – wysoka zdolność rozrodcza kobiety może kompensować zmniejszony potencjał płodności mężczyzny.

Problem płodności męskiej należy więc rozpatrywać w całokształcie uwarunkowań rozrodu danej pary małżeńskiej.

Przyczyny, które mogą mieć wpływ na męską płodność, dzieli się, stosując nomenklaturę medyczną, na: przedjądrowe (I), jądrowe (II) i pozajądrowe (III). Jest to podział uwzględniający szereg elementów, takich jak: prawidłowość spermatogenezy – „produkcji” plemników (w tym prawidłowość funkcjonowania układu hormonalnego), transport plemników i prawidłowość złożenia ich w pochwie, prawidłowość funkcji gruczołów dodatkowych (prostaty i pęcherzyków nasiennych), a także wpływ licznych czynników zewnętrznych.

Do I grupy przyczyn zaliczamy czynniki zaburzające regulację czynności hormonalnej i plemnikotwórczej jądra. Są to czynniki związane z nieprawidłowościami w zakresie chromosomów, nieprawidłowościami w układzie hormonalnym, choroby ogólnoustrojowe, zaburzenia ejakulacji i zaburzenia seksualne.

II grupa przyczyn to czynniki uszkadzające strukturę i czynność jądra. Zaliczamy do nich: obecność wad wrodzonych, wpływ czynników infekcyjnych na jądra, czynniki immunologiczne (przeciwciała przeciwplemnikowe), nieprawidłowości naczyniowe (m.in. żylaki powrózka nasiennego) i wpływ czynników zewnętrznych (chemioterapia, promieniowanie, leki) oraz temperatury.

III grupa to czynniki pozajądrowe uniemożliwiające zapłodnienie. Do tej grupy zaliczamy infekcje gruczołów dodatkowych oraz nieprawidłowości w zakresie drożności dróg wyprowadzających nasienie (m.in. niedrożności nabyte po infekcjach).

Najbardziej liczna jest lista przyczyn zaburzeń przedjądrowych. Zaburzenia związane z nieprawidłowościami w zakresie chromosomów występują sporadycznie, a ich przedstawicielem jest zespół Klinefeltera (47,XXY). Dużo częściej mamy do czynienia z nieprawidłowościami w gospodarce hormonalnej i tutaj głównym przedstawicielem jest nieprawidłowość określana „medycznie” jako hypogonadyzm hypogonadotropowy – brak czynności hormonalnej i plemnikotwórczej jąder. Jest ona spowodowana zaburzeniem w zakresie wydzielania hormonów – gonadotropin (LH i FSH) przez przedni płat przysadki mózgowej. Inne zaburzenia gospodarki hormonalnej to nadmiar androgenów we wrodzonym przeroście nadnerczy czy nowotwór jądra wytwarzający androgeny. Szczególnym przypadkiem nadmiaru androgenów jest niekontrolowane stosowanie sterydów anabolicznych (np. w kulturystyce). Nadmiary estrogenów i prolaktyny także mogą wpływać na płodność. Do zaburzeń w płodności o podłożu hormonalnym należą również nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania tarczycy – zarówno jej nad-, jak i niedoczynność.
Bardzo duża grupa czynników mogących mieć wpływ na płodność to czynniki środowiskowe. Należy do nich zaliczyć: promieniowanie jonizujące, leki uszkadzające czynność plemnikotwórczą jądra (m.in. cytostatyki stosowane w leczeniu schorzeń nowotworowych), szkodliwe substancje – metale ciężkie, pestycydy (opryski roślin). Szczególne znaczenie w tej grupie czynników ma nieodpowiedni tryb życia – używki (tytoń, narkotyki itd.), stres (mobbing, „walka szczurów”), niedożywienie, a także nadwaga. Nie bez znaczenia w tej grupie są także schorzenia – np. marskość wątroby czy niewydolność nerek. Należy również wspomnieć o wpływie temperatury zewnętrznej na funkcję jąder (gorące kąpiele, praca w określonych, niekorzystnych warunkach – spawacze, piekarze, kierowcy TIR-ów). Praca w takich warunkach może powodować zaburzenia w prawidłowym funkcjonowaniu jąder. Natura umieściła jądra w worku mosznowym po to, aby znajdowały się one w temperaturze o 1°C niższej niż temperatura ciała ludzkiego. „Podgrzewane” plemniki tracą swoją zdolność do zapładniania. Omawiając czynniki środowiskowe wpływające na płodność, należy wspomnieć również o niekorzystnym działaniu środków chemicznych (oparów farb i rozpuszczalników, dezodorantów, perfum czy płynów do zmywania), a także przetworzonego jedzenia. Zawarte w tych produktach substancje do złudzenia przypominają kobiece hormony – estrogeny, nazywane również przez naukowców ksenoestrogenami. Stężenie tych substancji może wielokrotnie przekraczać stężenie naturalnego estrogenu w organizmach ludzkich, co nie pozostaje bez ujemnego wpływu na nabłonek plemnikotwórczy.

Dysfunkcje płciowe i ejakulacyjne

Stosunkowo rzadkimi przyczynami zaburzeń płodności są dysfunkcje płciowe i ejakulacyjne. Dysfunkcje płciowe to problem z niedostatecznym wzwodem czy nieadekwatną do koncepcji częstością stosunków płciowych (partner pracuje za granicą lub kontakty płciowe są nieregularne z innych przyczyn). Problemy ze wzwodem to cały oddzielny rozdział. Nie bez znaczenia pozostaje wpływ niektórych leków – np. stosowanych w leczeniu nadciśnienia. Z zaburzeniami ejakulacji mamy do czynienia wówczas, gdy stosunek płciowy przebiega prawidłowo, ale nie ma wytrysku nasienia (np. ejakulacja wsteczna – nasienie w czasie wytrysku trafia do pęcherza moczowego) lub ejakulacja ma miejsce poza pochwą (np. spodziectwo).
W grupie II nieprawidłowy przebieg spermatogenezy jest wynikiem wrodzonych lub nabytych zaburzeń budowy jądra. W wielu przypadkach w stanach tych mamy do czynienia ze znacznym wzrostem poziomu jednego z hormonów gonadotropowych – FSH. Taki stan określamy mianem hypogonadyzmu hypergonadotropowego. Wiele innych nieprawidłowości, jak: wnętrostwo (jądra znajdują się poza workiem mosznowym), zapalenia i nowotwory jąder czy urazy mechaniczne, powoduje także zmiany w funkcjonowaniu jądra. Często ustalenie przyczyny zaburzeń w wytwarzaniu gamet (komórek, z których powstają plemniki) jest niemożliwe i wówczas stan taki określamy jako idiopatyczne (nieznane) zaburzenie czynności jądra.

Grupa III to nieprawidłowości związane z zaburzeniami w drożności dróg wyprowadzających plemniki. Zaburzenia te mogą dotyczyć najądrzy, nasieniowodów, dróg wyprowadzających wydzielinę prostaty czy pęcherzyków nasiennych. Najczęściej mają one pochodzenie zapalne.

Do szczególnych przyczyn występowania zaburzeń płodności u mężczyzn należy zaliczyć żylaki powrózka nasiennego. Od wielu lat trwa dyskusja, czy obecność żylaków ma wpływ na płodność mężczyzny. Wykazano, że ich obecność (z pewnymi wyjątkami) wiąże się z mniejszą liczbą plemników oraz wpływa na ich ruchliwość. Kontrowersje dotyczą także leczenia chirurgicznego. Proponuje się uściślenie wskazań do zabiegu – brak ustalonych przyczyn niepłodności pary, nieprawidłowy wynik badania nasienia, dodatnia próba Valsalvy w badaniu USG, mniejsza objętość jądra po stronie żylaka.

Ostatnio daje się zauważyć, że do lekarzy z problemami płodności coraz częściej trafiają mężczyźni po 30. roku życia (ważniejsza praca, mieszkanie, chęć „pożycia na luzie”, odkładanie ciąży na później), a to nie ułatwia diagnozy. Wykryte nieprawidłowości mogłyby być rozpoznane wcześniej, a co za tym idzie – wcześniej zastosowano by leczenie. Należy także zauważyć, że wraz z wiekiem wydłuża się czas do koncepcji i zmniejsza się częstość ciąż.

 


Druga część artykułu, poświęcona badaniu nasienia, zostanie opublikowana w kolejnym wydaniu magazynu „Diagnostyka ZDROWIA”.