(Nie)płodność męska, cz. 2 – Badanie nasienia – kluczowe w diagnostyce płodności mężczyzny

Podstawowym badaniem laboratoryjnym, stanowiącym nieodzowny element diagnostyczny w ocenie płodności mężczyzny, jest badanie ejakulatu – męskiego nasienia. Nasienie jest zawiesiną plemników pochodzących z jąder i najądrzy w mieszaninie wydzieliny gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i gruczołów opuszkowo-cewkowych nazywanej plazmą nasienia. W tym badaniu plemniki są głównym celem. Ale nie tylko one.

Plemniki (wtedy nie było jeszcze tego określenia) odkrył dla świata dopiero w XVII w. holenderski przedsiębiorca i przyrodnik, nazywany ojcem mikrobiologii Antoni van Leeuwenhoek – „podglądacz świata” przez soczewkę. Postanowił podejrzeć ludzkie nasienie i zobaczył w nim, ku swojemu wielkiemu zaskoczeniu, olbrzymie ilości ruszających się miniaturowych „kijanek”. Dzisiaj możemy oglądać plemniki w mikroskopie elektronowym, odkrywając coraz więcej nowości w ich niezwykle ciekawej budowie.

Przygotowanie do badania

Kiedy należy wykonać badanie nasienia? W przypadku braku ciąży u partnerki takiemu badaniu panowie powinni się poddać po roku regularnego współżycia bez zabezpieczeń, bez względu na przeprowadzane badania partnerki. Badanie powinno być wykonane także po wszelkiego rodzaju urazach w okolicy krocza czy po leczeniu guzów jądra.
O wadze tego badania (i problemu męskiej płodności) niech świadczy fakt wydania w 2010 r. przez WHO kolejnego, piątego już podręcznika zawierającego szczegółową procedurę badania nasienia.
Przygotowanie się mężczyzny do badania, zaliczane do fazy przedanalitycznej, wymaga spełnienia określonych standardów. Przed badaniem mężczyzna powinien być w sposób przystępny (ustny lub pisemny) poinformowany o zasadach przygotowania do badania oraz właściwego zebrania materiału, a także, w uzasadnionych przypadkach, o warunkach jego transportu. Ważnymi czynnikami wpływającymi negatywnie na wynik badania są: nieodpowiedni okres abstynencji płciowej (karencji), przebyte choroby z podwyższoną temperaturą, nieprawidłowe zebranie nasienia (utrata pierwszej porcji, zawierającej najwięcej plemników), nadużywanie alkoholu w okresie poprzedzającym badanie, a także czas i warunki dostarczenia próbki do badania. Próbka nasienia powinna być oddania do badania po okresie karencji nie krótszym niż 48 godz. i nie dłuższym niż 7 dni.

Co wykaże badanie?

Standardowe badanie nasienia obejmuje ocenę makroskopową (upłynnienie, wygląd, lepkość, objętość i odczyn pH) i mikroskopową (liczbę plemników, ruchliwość, żywotność i ocenę budowy oraz ocenę innych elementów morfotycznych – np. leukocytów, a niekiedy innych nieprawidłowości, jak np. zjawisko aglutynacji plemników). Do badań dodatkowych należy wykrywanie przeciwciał przeciwplemnikowych opłaszczonych na plemnikach.
Standardowe badanie można uzupełnić szeregiem innych, m.in.: badaniami biochemicznymi (oznaczanie fruktozy, alfa-glukozydazy, aminokwasów, cynku czy kwaśnej fosfatazy) i badaniami bakteriologicznymi (posiew bakteriologiczny nasienia) czy testem hipoosmotycznym (ocena żywotności plemników).

Jakie badania wykonać

Do podstawowych badań w diagnostyce męskiej płodności należy cały panel badań hormonalnych. Jednym z nich jest oznaczenie poziomu testosteronu całkowitego i testosteronu wolnego (krew do badania tego parametru musi być pobrana rano, między godziną 7 a 9) i poziomu hormonów gonadotropowych – FSH, LH, prolaktyny, ale także estradiolu.
W szczególnych przypadkach (podejrzenie zmian nowotworowych w jądrze) muszą być zbadane tzw. markery – AFP i beta-HCG. W przypadkach nieprawidłowości dotyczących płynu nasiennego pomocne jest zbadanie poziomu PSA.
Uzupełnieniem badań podstawowych są badania specjalistyczne, do których zalicza się m.in.: określenie poziomu wolnych rodników tlenowych (ROS) w plemnikach, badanie ekspresji receptora mannozowego na plemnikach, ocenę indeksu fragmentacji DNA w plemnikach – test SCSA (ang. Sperm Chromatin Structure Assay) czy badania genetyczne (ocena wad genetycznych plemników). Należy także wspomnieć o badaniach wysoko specjalistycznych, czyli o testach funkcjonalnych plemników wykonywanych w specjalistycznych laboratoriach. Celem testów funkcjonalnych jest dokładniejsza ocena „stanu gotowości” plemnika do zapłodnienia (test wiązania plemnika z osłonką przejrzystą, badanie zdolności plemników do samoistnej i stymulowanej reakcji akrosomalnej). W wyjątkowych sytuacjach (m.in. ze względów religijnych) można dokonać oceny plemników w preparatach wykonanych po pobraniu wymazu z dróg rodnych kobiety (z kanału szyjki macicy) w teście PCT (Post Coital Test), ale jest to ocena niepełna, na którą ma wpływ wiele czynników.

Co mówią wyniki

Po wykonaniu badania laboratorium wydaje wynik z odnotowaniem uwag i nieprawidłowości. Wynik powinien posiadać wartości graniczne (tzw. normy) dla poszczególnych ocenianych parametrów. W przypadku jakichkolwiek odchyleń od wartości przyjętych za prawidłowe konieczne jest powtórzenie badania, nawet dwukrotnie, w odstępie 7 do 21 dni od poprzedniego badania. W związku z dużą zmiennością w zakresie produkcji plemników pojedynczy wynik nie upoważnia do postawienia diagnozy, zwłaszcza przy braku jakichkolwiek innych przesłanek świadczących o zaburzeniu w zakresie płodności.
Rozwój technik komputerowych umożliwił powstanie automatycznych systemów wspomagających badanie nasienia (ang. Computer Assisted Semen Analysis – CASA). Dzięki temu otrzymujemy obiektywne dane o parametrach nasienia w zakresie oceny liczby, a szczególnie w ocenie ruchliwości plemników.
Dla lekarza prowadzącego wynik badania nasienia jest pomocny w prognozowaniu ewentualnych dalszych badań i końcowym ustaleniu diagnozy. Oczywiście zasadniczym elementem w diagnostyce męskiej płodności jest rozmowa z pacjentem. Bardzo ważny jest szczegółowy wywiad lekarski – przebyte choroby, zabiegi – szczególnie w okresie rozwoju, nałogi, warunki pracy i wiele innych informacji oraz badanie fizykalne pacjenta. Dopiero wówczas zasadne jest zlecanie dalszych badań, takich jak: badania hormonalne, USG moszny i jąder, niekiedy gruczołu krokowego czy badania czynnościowe, np. test PCT.

Leczenie

Leczenie mężczyzn z problemami płodności powinno być wdrożone po ustaleniu rozpoznania, ale w wielu przypadkach nie jest to możliwe. Leczenie powinno się rozpocząć od wyeliminowania ewentualnych czynników szkodliwych – palenia papierosów, nadużywania alkoholu, przegrzewania jąder (np. gorące kąpiele), ale także zastosowania leczenia wspomagającego (suplementacja witaminy, selenu czy cynku), które nie wpłynie na dalszą diagnostykę.
Możliwości terapeutyczne możemy podzielić na leczenie farmakologiczne (leki hormonalne, leki przeciwzapalne) i leczenie operacyjne (żylaki powrózka nasiennego, wodniak jądra).
W pewnych przypadkach (około 10% mężczyzn z problemami płodności) nie ma możliwości leczenia. Dotyczy to mężczyzn z pierwotnym uszkodzeniem kanalików nasiennych (m.in. zaburzenia chromosomalne), mężczyzn, u których stwierdzono jądra zanikowe (w wyniku stanów zapalnych lub ich niezstąpienia), a także mężczyzn z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami w budowie elementów plemnika – witki czy wstawki. Do grupy tej należy zaliczyć także mężczyzn po leczeniu chemioterapią czy energią promienistą.
Drugą grupę stanowią mężczyźni, u których można zastosować specyficzne leczenie. Ma to miejsce w przypadku zaburzeń płodności związanych z: obecnością przeciwciał przeciwplemnikowych, hypogonadyzmem hypogonadotropowym, zapaleniami układu rozrodczego, a także z zaburzeniami życia seksualnego. Nie zawsze nawet długotrwałe leczenie jest skuteczne i doprowadza do oczekiwanej ciąży. W ostatnich latach stosowanie technik wspomaganego rozrodu (ART) pozwoliło w tych przypadkach – „osłabione” parametry nasienia – na uzyskanie potomstwa. Stosowanie tych technik jednak dalej budzi szereg wątpliwości i jest ciągle poddawane społecznej ocenie.

Jak zadbać o płodność?

Czy i jak można „zapobiegać” problemom związanym z płodnością mężczyzn? Pewną nieprawidłowością jest np. niezstąpienie jąder, któremu możemy przeciwdziałać, obserwując u małych chłopców, czy w wieku 2 lat w mosznie są dwa jąderka (zaburzenie do naprawienia). Szczególnie ważny jest u chłopców okres dojrzewania i pojawiające się wtedy zaburzenia – braki hormonalne można uzupełnić. Oczywiście bardzo istotne znaczenie dla każdego mężczyzny ma higieniczny tryb życia (wpływ nikotyny, alkoholu, charakteru wykonywanej pracy). Także prawidłowe i we właściwym czasie podjęte leczenie stanów zapalnych u mężczyzny (często dotyczących małżeństwa – infekcje przenoszone drogą płciową), pozwala na uniknięcie powikłań i problemów w zakresie płodności.
Szczególnym problemem związanym z płodnością są nowotwory jądra i ich leczenie. W tych przypadkach mężczyzna powinien zostać poinformowany, że przed leczeniem może zdeponować swoje nasienie w banku nasienia (kriokonserwacja) i w razie potrzeby wykorzystać je do ART.
Jeszcze wiele pozostaje do zrobienia w zakresie właściwego rozpoznania i leczenia problemów związanych z męską płodnością, ale dbanie o jakość plemnika (natura do zapłodnienia wymaga tylko jednego) jest możliwe codziennie.

 


Leczenie mężczyzn z problemami płodności powinno być wdrożone po ustaleniu rozpoznania, ale w wielu przypadkach nie jest to możliwe. Leczenie powinno się rozpocząć od wyeliminowania ewentualnych czynników szkodliwych – palenia papierosów, nadużywania alkoholu, przegrzewania jąder (np. gorące kąpiele), ale także zastosowania leczenia wspomagającego (suplementacja witamin, selenu, cynku), które nie wpłynie na dalszą diagnostykę.