NIPT – nowe oblicze genetycznej diagnostyki przedurodzeniowej

Głównym celem diagnostyki prenatalnej jest potwierdzenie prawidłowego rozwoju płodu w okresie ciąży. W tym kierunku wykonywane są badania, które pozwalają na ocenę ryzyka wystąpienia zaburzeń genetycznych wpływających na zdrowie dziecka.

Klasycznie badania prenatalne dzieli się na inwazyjne i nieinwazyjne. Związane jest to z faktem, iż aby wykonać badanie genetyczne płodu, oceniające bezpośrednio jego materiał genetyczny, należy wykonać zabieg polegający na pobraniu najczęściej płynu owodniowego w trakcie amniopunkcji. W zależności od zaawansowania ciąży podczas zabiegu do badania może zostać pobrana np. kosmówka. Takie zabiegi, mimo coraz lepszych standardów, obarczone są jednak pewnym ryzykiem poronienia zdrowej ciąży. Inwazyjność i zagrożenie poronieniem powodują, że do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej kierowane są jedynie kobiety ciężarne ze wskazaniami lekarskimi, m.in. te, u których wykazano obarczone wysokim ryzykiem nieprawidłowe wyniki nieinwazyjnych badań przesiewowych (test złożony, USG, PAPPA).

Na czym polega badanie NIPT?

Oblicze bezpiecznej dla ciąży i dziecka, nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej zrewolucjonizowały tzw. nieinwazyjne genetyczne testy prenatalne, których skrót (NIPT) pochodzi od angielskich słów non-invasive prenatal testing. Badania te wykorzystują odkryte wiele lat temu zjawisko uwalniania podczas ciąży do krwiobiegu matki materiału genetycznego dziecka – tzw. pozakomórkowego, płodowego DNA (cffDNA). Dzięki temu do badania prenatalnego w nieinwazyjny sposób wystarczy pobrać jedynie krew matki. Na podstawie analizy cffDNA oceniana jest liczba chromosomów dziecka oraz ich wybrane zaburzenia. Badania te opierają się o analizę porównawczą DNA matki oraz cffDNA. Przyjmuje się, że już w 10. tygodniu ciąży udział cffDNA we krwi matki jest na tyle duży, że badania od tego momentu mogą być z powodzeniem wykonywane.

Co można zbadać testem NIPT?

Prawidłowe komórki płodu powinny zawierać 46 chromosomów. Cały garnitur chromosomów człowieka składa się 22 par autosomów oraz jednej pary chromosomów płci: XX u kobiety oraz XY u mężczyzny. Wystąpienie dodatkowego chromosomu danej pary nazywane jest trisomią. Taka wada genetyczna może powodować poronienie lub niepełnosprawność intelektualną i/lub rozwojową dziecka. Nieinwazyjne genetyczne testy prenatalne najlepiej zwalidowane są dla oceny zaburzeń liczbowych chromosomów powodujących najczęściej występujące trisomie, czyli zespół Downa (trisomia 21), zespół Edwardsa (trisomia 18) oraz zespół Patau (trisomia 13). Dla tych zmian w liczbie chromosomów czułość badania przewyższa nawet 99%.
Badania NIPT pozwalają również na identyfikację zmian w zakresie nieprawidłowości chromosomów płci. Takie zaburzenia mogą dotyczyć naddatku, czyli obecności dodatkowego chromosomu, ale również ubytku chromosomu płci, a to w konsekwencji będzie powodować zaburzenia takie jak np. zespół Turnera (monosomia X) czy zespół Klinefeltera (XXY). Na podstawie analizy chromosomów X i Y badania NIPT dają również możliwość określania płci genetycznej rozwijającego się płodu. Na życzenie zlecającego badanie może być ona raportowana w wyniku badania.
Niektóre firmy oferują także większy zakres badania, obejmujący również analizę wybranych zmian mikrodelecyjnych, takich jak np. zespół DiGeorge’a (22q11), zespół Cri du Chat – kociego krzyku (5p), zespół Wolfa-Hirschhorna (4p16.3), zespół Pradera-Williego/Angelmana (15q11.2). Należy jednak pamiętać, iż analiza zmian delecyjnych ma zdecydowanie niższą czułość niż badanie podstawowych trisomii (21, 18, 13), co oznacza, że jest obarczona większym błędem.

Dla kogo test NIPT?

Wskazaniem do wykonania testu jest podejrzenie wystąpienia nieprawidłowości genetycznych płodu, wynikające m.in. z wieku ciężarnej (powyżej 35 lat), nieprawidłowych wyników badań USG, biochemicznych badań przesiewowych czy zapłodnienia in vitro. Nieinwazyjne genetyczne testy prenatalne rekomendowane są również dla kobiet, u których w poprzednich ciążach stwierdzono zaburzenia chromosomowe, oraz tych, które mają wyraźne przeciwwskazania do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej (np. łożysko przodujące, infekcje wirusem typu B, zwiększone ryzyko poronienia).

Wspólne rekomendacje Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wskazują, iż najwłaściwsze jest rekomendowanie tego testu kobietom ciężarnym, u których ryzyko – na podstawie testu złożonego (USG + testów biochemicznych) – zostało określone na pośrednie (czyli w przedziale 1:100–1:1000).

Wprowadzenie do praktyki lekarskiej nieinwazyjnych testów genetycznych pozwoliło zdecydowanie zmniejszyć odsetek kobiet kierowanych na badania inwazyjne. Z drugiej strony należy pamiętać, że mimo bardzo wysokiej czułości, badanie pozwala na diagnostykę tylko w ściśle określonym zakresie (wybrane chromosomy) i nie może stać się alternatywą dla np. amniopunkcji. W związku z powyższym badanie cffDNA nie jest wskazane u kobiet z wysokim ryzykiem testu złożonego (czyli >= 100). Dlatego też zasadniczą kwestią jest udział lekarza prowadzącego ciążę – zarówno w kierowaniu na badania, jak i interpretacji wyniku.

Czy wynik badania NIPT jest ostateczny?

Chociaż badania NIPT bazują na najnowszych technologiach współczesnej genetyki, a czułość badania dla najważniejszych trisomii określona jest na poziomie 99,7%, test ten nadal pozostaje badaniem przesiewowym. Wynika to z faktu, iż pomimo swojej precyzji, obarczony jest ryzykiem wystąpienia wyniku fałszywie pozytywnego lub negatywnego. Taka sytuacja jest konsekwencją istoty badania, która polega na analizie porównawczej krążącego DNA matki i wolnokrążącego w jej krwi DNA płodu (a ściślej DNA łożyska). Różne sytuacje kliniczne mogą wpłynąć na potencjalne zafałszowanie wyniku. Jedną z takich sytuacji jest zjawisko zanikającego bliźniaka (tzw. vanishing twin), czyli obumarcie jednego z płodów na bardzo wczesnym etapie ciąży. Innym przykładem fałszywie nieprawidłowego wyniku może być mozaicyzm łożyskowy, czyli sytuacja, kiedy aberracja chromosomowa jest ograniczona jedynie do komórek łożyska, a płód okazuje się zdrowy w badaniu weryfikującym. Sytuacja mozaicyzmu komórkowego może dotyczyć również komórek i DNA matki, co także może mieć przełożenie na wyniki badania. Podobnie wynik nieinformatywny bądź dwukrotny brak możliwości uzyskania wystarczającej frakcji cffDNA do badania w określonym wieku ciążowym jest sytuacją, która wymaga omówienia. Dlatego wynik badania NIPT, jak każdego badania prenatalnego, zawsze powinien być szczegółowo omówiony z lekarzem prowadzącym ciążę.
Wyniki wszystkich badań przesiewowych, również badań prenatalnych NIPT, w przypadku uzyskania wyniku nieprawidłowego, wymagają potwierdzenia metodami diagnostycznymi. W przypadku diagnostyki przedurodzeniowej taką diagnostykę stanowią jedynie metody inwazyjnego pobrania materiału genetycznego (np. amniopunkcji i wykonania badań genetycznych). Do tej pory badania te najczęściej polegały na założeniu hodowli komórkowej i wykonaniu kariotypu metodami cytogenetyki klasycznej. Obecnie rekomenduje się stosowanie w badaniach prenatalnych nowoczesnych mikromacierzy klinicznych, które umożliwiają w jednej procedurze diagnostycznej analizę całego materiału genetycznego (wszystkich chromosomów) dziecka, przy rozdzielczości nieosiągalnej w metodach cytogenetyki klasycznej.

Niewątpliwie nieinwazyjne genetyczne testy prenatalne NIPT zrewolucjonizowały diagnostykę przedurodzeniową. Wykorzystują osiągnięcia sekwencjonowania najnowszej generacji NGS oraz potężne systemy bioinformatyczne, aby zupełnie nieinwazyjnie dla dziecka zanalizować pochodzące od niego DNA z czułością nieosiągalną w klasycznych nieinwazyjnych testach przesiewowych. Badania NIPT stały się idealnym narzędziem zarówno dla kobiet, jak i dla lekarzy, zapewniającym spokój o zdrowie dziecka na wiele długich miesięcy ciąży.